Dottoressa Maria Cristina Ferretti cos’è il Forame Ovale Pervio (PFO)?
Il Forame Ovale Pervio ( PFO ) è una anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con il sinistro a livello del setto interatriale banderella fibrosa che li separa. Durante la vita fetale, prima della nascita, è assolutamente normale ed essenziale in quanto i polmoni sono inattivi e l’ossigeno che va ai tessuti proviene dalla madre tramite la placenta e i vasi del cordone ombelicale.
Ma alla nascita, la circolazione placentare viene interrotta, i polmoni iniziano la loro attività respiratoria ,il piccolo circolo (cioè quello polmonare) diventa pienamente funzionante ed il forame ovale si chiude o si dovrebbe chiudere .
In che percentuale questo processo non si verifica?
Statisticamente all’incirca il 25-30% della popolazione adulta presenta questa anomalia ed il riscontro ecocardiografico e’ il piu’ delle volte occasionale. .
Il portatore di PFO deve preoccuparsi e cosa deve fare ?
Il riscontro di pervietà del forame ovale (PFO) non deve essere considerata una patologia .
Si deve prendere in considerazione l’anomalia qualora la comunicazione fra i due atri sia ampia,il flusso si diriga da dx a sx e sia associato ad una documentata malattia vascolare cerebrale e/o sintomi neurologici a genesi non chiara.
Si parla quindi di fattori di rischio …
Esatto . Normalmente alla base di un fatto ischemico cerebrale riconosciamo numerosi fattori patogenetici come la fibrillazione atriale, la trombofilia , l’aterosclerosi, l’ipertensione arteriosa , il tabagismo … isolati o associati fra loro . Qualora la causa dell’evento non sia e sia cioè “criptogenetica” e si sospetti una genesi cardioembolica differente si ipotizza questo meccanismo che rappresenta il 30-40% di tutti gli ictus .
Nei casi indicati cosa si propone ?
Nei pazienti ad alto rischio ( ipermobilità del setto , entità e/o ampiezza dello shunt , condizioni anatomiche ..) si deciderà per la chiusura percutanea della malformazione;in quelli a basso rischio si opta per la terapia antiaggregante .
Da chi viene posta l’indicazione terapeutica?
I più recenti studi scientifici hanno sostenuto la necessita di un approccio interdisciplinare e personalizzato ( con pieno coinvolgimento del paziente ) che riunisca cardiologo, neurologo, ecocardiografista e specialisti delle patologie della coagulazione con l’obiettivo di selezionare attentamente i pazienti con ictus criptogenetico che possano beneficiare maggiormente dalla correzione del difetto, al fine di ridurre quanto più possibile il rischio di recidive neurologiche.
Il parere del neurologo: ne parliamo con il dottor Giovanni Ferrarini
Perché questa anomalia cardiaca è tanto importante per il neurologo?
Da più di 130 anni si suppone una possibile correlazione tra un evento ischemico e permanenza della anomalia cardiaca , spesso dimostrata solo da casi aneddotici, che ha portato in Italia ad un graduale aumento delle procedure interventistiche di chiusura del PFO dal 2004 ad oggi, apparentemente con un plateau raggiunto dal 2008 . Tale incremento comporta rilevanti conseguenze dal punto di vista medico, sociale e legale .
In realtà il suo ruolo e le sue implicazioni nella popolazione generale rimangono ancora controversi e molti sono gli studi plurispecialistici rivolti a comporre le conflittualità che inevitabilmente emergono nell’ambito di un argomento tanto controverso; la missione delle società scientifiche di Cardiologia , Neurologia , Ecografia , Emostasi e Trombosi è rivolta ad esprimere posizioni ufficiali condivise che possano essere tradotte in un impianto comune.
La diagnosi di PFO puo’ essere considerata una prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale ?
L’ictus cerebrale rimane una sindrome complessa e multifattoriale nella quale numerosi fattori patogenetici come la fibrillazione atriale, la trombofilia , l’aterosclerosi, l’ipertensione arteriosa , il tabagismo ed altro, giocano un ruolo ed interagiscono tra di loro. Tuttavia, in considerazione della complessità di questa patologia e per semplificare questa prima nostra valutazione , abbiamo limitato l’interesse ai soggetti per i quali la diagnosi di PFO è importante quale prevenzione secondaria per poter impedire l’insorgenza e la progressione della malattia vascolare cerebrale.
• Pazienti giovani, di età inferiore ai 60 anni, colpiti da uno o più episodi di ischemia cerebrale transitoria o da ictus, la cui causa non sia stata determinata cioè “criptogenetica” e si sospetti una embolia cerebrale : rappresenta il 30-40% di tutti gli ictus . • Subacquei colpiti da forme gravi di malattia da decompressione dopo immersioni eseguite nel rispetto delle tabelle (necessarie le bolle di gas inerte).
• Cefalalgici : talune forme di emicrania con aura : la prevalenza di PFO è del 48% nei pazienti con emicrania ed aura
• Sindrome platipnea-ortodeoxia :dispnea tachipnea e desaturazione arteriosa con l’assunzione della posizione eretta . . La chirurgia da seduti
Quali tecniche diagnostiche neurologiche e cardiologiche per questa importante prevenzione ?
Dopo una “ inevitabile” RM encefalo ed un attento screening per la esclusione di fibrillazione atriale (FA ), di prima battuta si esegue un ECOcardiogramma color doppler trans toracico con test delle bolle , il cui risultato dubbio o negativo pone la indicazione di approfondire l’indagine con doppler transcranico con test delle bolle ( DTC-C ) , mentre un ulteriore ecocardiogramma trans toracico con test delle bolle puo’ dare informazioni per definire il rischio embolizzante del PFO :
– a basso rischio : non vi sono differenze statistiche nella possibile recidiva di ictus tra chiusura e terapia medica
– ad alto rischio con presenza di aneurisma del setto interatriale , ipermobilità del setto , entità dello shunt , condizioni anatomiche ..in particolar modo il cardiologco deciderà per la chiusura della malformazione , con il pieno consenso del Paziente .
Da ricordare che :
La anomalie settale, se di tipo a basso rischio, non controindica il parto vaginale; il parto cesareo dovrà essere contemplato solo per ragioni ostetriche
Il riscontro occasionale di PFO anche negli atleti, non deve pregiudicare l’idoneità dell’atleta, soprattutto se non ci sono forme cliniche PFO relate. L’unica controindicazione, anche negli asintomatici, sono le attività subacquee per il rischio di embolia paradossa”.