Per ernia s’intende la fuoriuscita o protusione di una parte di un organo interno, attraverso un’apertura nella parete muscolare circostante. Vediamo classificazione, sintomi e trattamenti.
Cosa Sono:
Le ernie della parete addominale sono caratterizzate dalla fuoruscita del peritoneo (il cosiddetto sacco erniario), nel quale può scivolare del grasso od un viscere, attraverso la mancata chiusura di orifizi naturali della parete addominale(ernie congenite, cioè presenti fin dalla nascita, come quelle che si possono trovare nella regione dell’ombelico) od a causa dell’indebolimento o della rottura delle strutture fibromuscolari della parete addominale(ernie acquisite, che sono la stragrande maggioranza).
A seconda della zona dove si trovano sono definite:
- Ernie epigastriche: si sviluppano sulla linea mediana nella zona al di sopra dell’ombelico.
- Ernie ombelicali: si sviluppano a livello della cicatrice ombelicale; pur essendo il difetto della parete a livello dell’ombelico queste ernie possono essere presenti sia sulla destra che sulla sinistra dell’ombelico stesso o immediatamente al di sopra od al di sotto.
- Ernie di Spigelio: ernia di non frequente riscontro che si sviluppa al di sotto dell’ombelico e subito lateralmente ai muscoli retti dell’addome (gli addominali).
- Vi sono altri tipi di ernie della parete addominale che che non tratteremo data la loro rarità, come le ernie perineali e le ernie lombari
La Loro Incidenza:
Le ernie ombelicali sono sicuramente le più numerose seguite dalle ernie epigastriche; le ernie di Spigelio risultano rare: infatti tra gli interventi chirurgici per ernia il 65% è eseguito per ernie inguinali, il 19% per ernia ombelicale, il 9% per ernie epigastriche mentre <1% è eseguito per ernie di Spigelio.
Le ernie ombelicali sono maggiormente rappresentate nelle donne in gravidanza e negli uomini obesi mentre non vi sono differenze di genere nell’incidenza delle ernie epigastrici (che appaiono solo leggermente più presenti nelle donne) ed in quelle di Spigelio
Fattori Di Rischio:
Oltre ai classici fattori di rischio comuni a tutti i tipi di ernia (familiarità, fumo, aumento della pressione addominale, lavori pesanti, interventi di riparazione di ernia eseguiti in maniera non ottimale), vi sono alcuni fattori specifici:
- Obesità poiché comporta un notevole aumento della pressione endoaddominale ed è responsabile della maggior parte delle ernie ombelicali
- Età avanzata
- Ascite (aumento del volume addominale per la anomala presenza di liquido causato solitamente da gravi malattie epatiche)
- BPCO bronchite cronica costruttiva
- Dialisi peritoneale
- Gravidanza
- Diastasi dei muscoli retti poiché l’allontanamento dei muscoli retti dell’addome crea uno stiramento della parete addominale sulla linea mediana che ne causa un indebolimento e favorisce l’aumento volumetrico di difetti già esistenti (es ernie ombelicali congenite)
Come Si Presentano:
L’ernia si presenta come un rigonfiamento di varia grandezza visibile sotto alla pelle, liscio o con bozzi, di consistenza molliccia o pastosa.
Inizialmente il rigonfiamento potrà essere poco o per nulla evidente ma con il passare del tempo diverrà sempre più grande.
Mentre ernie ombelicali di piccole dimensioni possono non presentare sintomi, le piccole ernie epigastriche e Spigeliane mostrano sintomi anche quando di dimensioni molto ridotte (talvolta anche prima che l’ernia sia visibile sopratutto nei soggetti obesi): il sintomo prevalente è il dolore od un senso di pressione sulla zona dell’ernia.
L’ernia può essere riducibile in cavità addominale o non riducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.
Diagnosi:
La visita eseguita da un chirurgo esperto nella chirurgia delle ernie e della parete addominale è nella quasi totalità dei casi sufficiente per la corretta diagnosi e l’impostazione del successivo iter terapeutico; durante la visita il chirurgo potrà eseguire una ecografia di completamento o richiedere, in casi particolari, ulteriori accertamenti.
La valutazione di un chirurgo esperto nella chirurgia delle ernie e della parete addominale è particolarmente indicata per la corretta diagnosi delle ernie di Spigelio (che talvolta possono essere diagnosticate solo con la valutazione ecografia del chirurgo soprattutto se piccole) e delle ernie rare.
La valutazione ecografia inoltre può valutare il contenuto erniario dato che nella maggior parte delle ernie ombelicali ed epigastriche il contenuto erniario è rappresentato da tessuto adiposo (“grasso”) che, soprattutto se intasato (cioè non si riesce più a ridurre in addome), talvolta protegge da un’erniazione di porzioni di intestino che risultano più pericolose (poiché più soggette a complicanze di strangolamento, vedi sotto).
Da ultimo il chirurgo esperto, utilizzando l’ecografia, potrà valutare la presenza i meno di una diastasi dei muscoli retti.
Complicanze
Le complicanze, comuni anche alle ernie inguinali e crurali sono rappresentate da:
- Aumento di dimensioni che può causare, oltre a disturbi estetici, un incremento della sintomatologia dolorosa e può rendere l’intervento più difficoltoso
- Intasamento quando il contenuto del sacco erniario si “intasa”, cioè entra nell’ernia, ma non riesce ad uscire; se il contenuto è rappresentato da una porzione di intestino avverrà una “occlusione intestinale”, cioè il blocco dell’intestino per cui il paziente è impossibilitato ad andare di corpo ed avvertirà gonfiore dell’addome con un dolore che sarà sempre più intenso ed accompagnato spesso da nausea e vomito. Qualora non si riesca a ridurre l’ernia (cioè a farla rientrare) occorrerà un intervento urgente e tempestivo.
- Strozzamento quando l’intestino che si intasa nell’ernia, per la sua struttura o per la sua posizione all’interno dell’ernia, non riceve abbastanza sangue poiché risulta “strangolato” dalle strutture del colletto erniario. Se non viene risolta tempestivamente, questa situazione porta alla necrosi (cioè alla morte) dell’intestino che si può rompere.
L’ernia, in questa situazione si presenterà tesa, dura e dolente alla minima pressione e la cute diventerà rossa; il paziente avvertirà un forte dolore addominale, mostrerà i segni di una occlusione intestinale (vedi sopra) o segni di peritonite (addome contratto, febbre, pressione bassa e sudorazioni fredde).
Lo strozzamento rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica poiché, se tempestiva, riuscirà ad evitare danni irreversibili all’intestino.
Le Ernie Di Parete Vanno Sempre Operate?
Solo nel caso di ernie ombelicali non troppo voluminose e non sintomatiche, spesso presenti da tempo, si può proporre una strategia di “vigile attesa” poiché il rischio di complicanze dell’ernia risulta relativamente basso.
Tuttavia, le ernie addominali non hanno nessuna possibilità di guarire spontaneamente ed anzi l’ernia non trattata tende nel tempo (mesi od anni) ad aumentare di volume rendendo più difficili le comuni attività (soprattutto se si sta a lungo in piedi o si compiono sforzi fisici).
Con il tempo l’intervento, sempre necessario, diventa più complesso e la patologia è a maggior rischio di complicazioni.
I rimedi non chirurgici, come pancere o mutande elastiche possono dare sollievo temporaneo, ma non sostituiscono l’intervento chirurgico, anzi talvolta lo rendono più difficile per la presenza di infiammazione e conseguenti aderenze tra i tessuti.
Le ernie epigastriche e soprattutto quelle di Spigelio presentano solitamente sintomi dolorosi anche se molto piccole e pertanto vanno sempre operate.
In presenza di una diastasi dei retti si dovrebbe sempre procedere all’intervento poiché in questo caso l’ernia sicuramente aumenterà di volume in un tempo relativamente breve.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico consiste nella ricostruzione della parete addominale, dopo il riposizionamento del contenuto dell’ernia nell’addome.
Nella ricostruzione della parete addominale viene normalmente impiegata una rete protesica (in materiale plastico non riassorbibile) che viene fissata ai tessuti: la rete protesica induce nel corpo una reazione che la “ingloba” nel tessuto rendendo più robusta la parete addominale, riducendo così il rischio di recidive.
L’intervento, in casi selezionati od in caso di necessità (per esempio la presenza di infezioni attive), può anche essere condotto senza l’utilizzo di protesi, anche se sarà gravato da un maggior tasso di recidiva a distanza.
L’intervento chirurgico può essere eseguito per via tradizionale (laparotomia, anche detta “via anteriore”) o laparoscopica.
La tecnica da utilizzare viene decisa dal chirurgo e concordata con il paziente, considerando fattori relativi sia al paziente stesso che al difetto da trattare, realizzando una chirurgia “su misura” (la cosiddetta “tailored surgery”).
[articolo di approfondimento a cura del dott. FEDERICO BIOLCHINI medico chirurgo ]