Non sottovalutare l’asma bronchiale

Dottor Tromellini, cosa significa avere l’asma bronchiale?

Si tratta di una malattia infiammatoria che può decorrere in modo cronico, dovuta a una restrizione reversibile – ma non sempre – dei bronchi di medio e piccolo calibro dell’albero bronchiale.

Qual è la diffusione? Ci possono essere gravi complicanze?

Si stima che nel mondo circa 300 milioni di persone soffrano di asma. E’ più diffusa nei paesi cosiddetti sviluppati e/o industrializzati ma questo anche per riscontri statistici che ovviamente non sono così precisi in certe nazioni. In più bisogna aggiungere che spesso si tratta di una patologia sottostimata o a volte di non facile diagnosi. In America circa il 5-10% della popolazione soffre di asma, in Europa circa il 7%. Il trend è però in lieve diminuzione per il miglioramento delle strategie diagnostiche e terapeutiche.

Da non sottovalutare il possibile decesso più o meno improvviso per un attacco asmatico per il quale entrano in causa terapie non sempre adeguate, casi complessi e resistenti alle terapie convenzionali o casi iperacuti non sempre prevedibili: la stima è di un caso su 100.000 pazienti.

Qual è la patogenesi e quali sono i fattori predisponenti?

Senz’altro esiste una componente genetica. In studi recenti sono stati isolati circa cento geni che la predispongono, ma poi dobbiamo ovviamente aggiungere gli allergeni respiratori classici tipo graminacee, paritaria, betullacee, certe infezioni virali, gli acari della polvere, i peli e la forfora del gatto e del cane ma anche di altri piccoli insetti presenti nelle case, le muffe in genere, il fumo di sigaretta, inquinanti ambientali e lavorativi, il sovrappeso e l’obesità, l’uso di aspirina (asma da ASA) antinfiammatori o fans in allergici a tali farmaci.

Numerose cellule e mediatori dell’infiammazione sono coinvolti con un meccanismo complesso nello sviluppo dell’asma, dai linfociti T, eosinofili, ai mastociti e una cascata progressiva di eventi, porta ad edema delle mucose bronchiali, alla produzione di muco e secreti, a iperplasia e a ipertrofia progressiva della muscolatura liscia perribronchiale con broncorestrizione.

E’ importante la diagnosi differenziale?

Non sempre è facile perché i sintomi principali che caratterizzano l’asma sono tosse secca stizzosa, respiro sibilante, dolore e senso di costrizione toracica, dispnea, ma questi si possono ritrovare in vario modo anche nella bronchite cronica, in fibrosi polmonare o interstiziopatie dalle innumerevoli cause, in cardiopatie dilatative e ipocinetiche con quadri di scompenso cardiaco più o meno acuto o cronico (asma cardiaca, un termine che oggi non è più corretto usare).

Si può aggiungere che può esistere un’asma detta rinogena, dovuta a patologie otorinolaringoiatriche tipo la poliposi nasale, sinusitopatie ma non solo: l’associazione asma-bronchite cronica è anche possibile e oggi viene indicata con la termina di AKOS.

Da non dimenticare l’asma da sforzo che possiamo trovare anche in atleti. L’asma da esposizione ad aria fredda, l’asma da ASA già sottolineata e l’asma in malattie professionali.

Aggiungo, per dovere di cronaca essendo anche medico sportivo, che, sino a non molto tempo fa, ai soggetti asmatici veniva negata l’idoneità sportiva: oggi se l’asma è compensata (visita, spirometria e terapia adeguata) si può dare l’idoneità. Alcuni atleti olimpionici infatti sono asmatici.

Attenzione viene posta negli sport subacquei in genere perché, in caso di malori improvvisi dovuti al freddo delle immersioni, si può ben capire che non è facile intervenire.

Ci sono poi ancora situazioni che possono simulare l’asma: ad esempio in una bronchite acuta a volte compaiono sintomi asmatici. C’è chi dice che basta un solo attacco asmatico nella vita per essere considerato tale. In certi attacchi di panico, sempre più frequenti nella popolazione, si può sviluppare una sintomatologia simil cardio- respiratoria come nel reflusso gastroesofageo(GERD) da ernia iatale.

Soggetti con rinite allergica sono più predisposti a sviluppare l’asma, come quelli con dermatite atopica. Questo anche per dire che possono essere numerosi i professionisti chiamati in causa nella terapia di tale patologia, ovviamente lo specialista pneumologo, l’ esperto di fisiopatologia respiratoria, l’otorino laringoiatra, l’allergologo, il radiologo ma volte anche il cardiologo, il dermatologo per le diagnosi differenziali, il medico del lavoro e certi centri ultraspecialistici che si occupano di allergie professionali invalidanti.

Cosa fare in pratica?

Una buona visita preceduta da una accurata anamnesi o storia del paziente aiuta, come in tutte le patologie, ma spesso non basta e allora bisogna associare una spirometria con il testa di reversibilità al Ventolin per vedere se, dopo tale test, c’è una riduzione della bronco restrizione alla spirometria. Il test della metacolina è un po’ complesso e oggi meno usato per mettere in evidenza un eventuale iper reattività bronchiale. Una visita allergologica con i test epicutanei, il dosaggio delle IgE totali, il prist e il rast… a volte come già accennato una visita otorino con eventuale rinoscopia e/o RX del cranio con seni paranasali e TAC. È molto utile anche la misurazione periodica dei picchi di flusso giornalieri con adeguati strumenti in chi è sicuramente asmatico per prevenire attacchi acuti.

Per quanto riguarda le diagnosi differenziali più complesse occorreranno procedure a volte solo ospedaliere.

Quali possono essere i gradi di malattia?

Molto semplicemente possiamo distinguere un’asma lieve, moderata e grave. Generalmente un’asma lieve dal punto di vista dei sintomi rimane stabile, ma poiché, come dico spesso ai miei pazienti, in medicina 2 + 2 non fa sempre 4, a volte si potrebbero avere delle crisi acute inaspettate. Un’altra cosa da aggiungere è che spesso l’asma del bambino, che generalmente inizia sui cinque anni, dovrebbe ridursi come intensità verso l’adolescenza, ma anche questo non è sempre vero, come non è vero che l’asma non può iniziare verso i quaranta, cinquant’anni.

Cenni di terapia e prevenzione

Per me terapia e prevenzione vanno a braccetto, vedi la lotta al fumo di sigaretta, fare di tutto per sensibilizzare la popolazione e la classe politica alla riduzione dei fattori inquinanti noti come il traffico veicolare, l’inquinamento domestico e industriale, misure di controllo e prevenzione nelle attività lavorative in genere, misure anti acari, conoscenza dei calendari pollinici e il non abuso di certi farmaci.

Venendo in sintesi dei farmaci per la cura dell’asma, si procederà con gradualità, iniziando con i broncodilatatori a breve durata d’azione da usare nelle forme lievi ma che consiglio sempre di tenere a portata di mano gli asmatici: da usare in caso di crisi sono sempre i più efficaci. Poi si passerà ai broncodilatatori a più lunga durata d’azione, ai cortisonici inalatori con le precauzioni per l’uso prolungato, poi ai cortisonici orali e parentali.

Teniamo presente anche gli antileucotrenici usati nell’asma da sforzo o per ridurre il dosaggio di cortisone. La teofillina in tutte le sue formulazioni si usa sempre meno per i possibili effetti collaterali.

Ci sono nuovi approcci terapeutici?

In casi complessi e resistenti alle terapie convenzionali, da qualche tempo e solo a livello ospedaliero, esistono farmaci cosiddetti biologici-anticorpi monoclonali che stanno dando buoni risultati e sono in continua evoluzione.

Voglio fare un cenno anche alla termoplastica bronchiale introdotta da qualche anno, anch’ essa da usare solo in casi selezionati in ambito ospedaliero in soggetti maggiori di diciott’anni. Consiste nella erogazione di calore con un catetere in broncoscopia il quale, raggiungendo i bronchi medio distali, provoca in varie sedute una bronco dilatazione che sembra persistere per alcuni anni.

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