Gentile paziente, il seguente questionario permetterà di completare le informazioni sul suo stato di salute.
La preghiamo di compilarlo con la massima cura inserendo tutte le informazioni richieste (in particolare elenco medicinali).
Il questionario sarà poi ricontrollato e la firma apposta in originale al momento della visita preoperatoria.
Le notizie da Lei fornite faranno parte della sua Cartella Clinica
IMPORTANTE: si prega di presentarsi alla visita preoperatoria con tutta la documentazione clinica disponibile (esami diagnostici, visite specialistiche ed eventuali referti precedentemente eseguiti).
Inoltre si specifica quanto segue:
- il questionario è rivolto ai pazienti che devono svolgere una visita preoperatoria e verranno presi in considerazione solo i risultati di tali pazienti
- il risultato del questionario sarà letto dal personale sanitario che gestisce il pre-operatorio per avere tutte le informazioni utili allo svolgimento della prestazione sanitaria operatoria ipotizzata, nonché discusso con il paziente
- il questionario non dà alcun riscontro sullo stato di salute del paziente che lo compila.